結果は小さかった。

だから、小さな問題だった。

そうとは限らない。

ほんの少し条件が違えば、結果が大きく変わった可能性もある。

見るのは、実際に起きた結果だけではない。その出来事が持っていた可能性も見る。

ヒヤリ・ハットを集めること自体が目的なのではない。

小さく終わった出来事から、何を見るか。

そこに、別のリスクの姿がある。