問題が起きる。原因を調べる。直す。

必要な流れだ。

ただ、問題になったものだけを見ていると、「まだ問題になっていないもの」は残る。

小さな異常。違和感。偶然回避された失敗。

起きた問題から学ぶことと、起きる前の兆候を見ることは、同じではない。

事後対応の先に、もう一つの見方がある。